Formulario Hazte Socio

Por favor, activa JavaScript en tu navegador para completar este formulario.
Nombre
Ejemplo: C/ José Zorrilla, 5 Planta 1, Puerta C 34001 Palencia
Deseo hacerme socio/a aportando la cantidad de:
La cantidad ha quedado fijada en 5€ al mes, asumiendo que esta cantidad podrá ser revisada en los años venideros.
Para ello, autorizo a la entidad financiera para que APEAFA (Asociación de Personas con la Enfermedad de Alzheimer Familiares y Amigos) cargue en la cuenta indicada la cuota mensual de ahora en adelante y hasta que se haga orden contraria expresamente.
He leído y acepto la política de privacidad